تقديم طلب

 

يسرنا زيارتكم لموقعنا الإلكتروني، ونؤكد التزامنا التام بحماية معلوماتكم الشخصية وضمان سرية استخدامها. ونود الإحاطة بأن الموقع لا يتحمل أي مسؤولية تجاه الروابط الخارجية التي لا تقع ضمن نطاق إدارته أو إشرافه

    رقم العضوية في الجمعية *


    ⚠️ رقم العضوية مطلوب لإتمام إرسال الطلب

    البيانات الأساسية





    المرفقات الأساسية


    ارفع صورة حديثة للمريض (اختياري)


    ارفع فيديو يوضح الحالة (اختياري ولكن يُفضّل)


    ارفع التقرير الطبي أو الأشعة المطلوبة (*)

    تفضيلات البرنامج العلاجي







    خدمات إضافية